湖南中医药大学学报（黄帝内经）
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通过对《黄帝内经》中关于肛肠疾病的辨证思路解析，为临床诊疗肛肠疾病提供较为全面的创新视角。
［摘要］
依据《黄帝内经》中关于肛肠疾病辨证的论述，分析其辨证思路。《黄帝内经》关于肛肠疾病的辨证内容，主要涉及五运六气、脏腑传变、经络、内外因、气血、阴阳等方面，多角度、全方位的辨证思路是其创新点，将肠腹疾患与自身气血阴阳经络以及五运六气、外邪、虫疾等外在因素进行关联性分析。通过对《黄帝内经》中关于肛肠疾病的辨证思路解析，为临床诊疗肛肠疾病提供较为全面的创新视角。
《黄帝内经》分《灵枢》《素问》两部分，其中有对“阴阳五行”“藏象”“经络”“病因”“病机”“运气”等诸多阐述，奠定了辨证论治的基础。肛肠疾病作为常见病、多发病，在《黄帝内经》中多有记载，《素问》中有80处有关大、小肠记载，其中4处有关痔的记载，《灵枢》149处有大、小肠相关性记载，3处有关痔的记载。
《黄帝内经》不仅从病因、解剖、生理病理等多方面论述了肛肠疾病，还形成了独特的肛肠疾病辨证思路，基于五运六气、脏腑传变、经络辨证、内外因、气血、阴阳等多角度、全方位的辨证，奠定了肛肠疾病的诊疗基础。
1、五运六气
五运六气是指在中医整体观念的指导下，运用天干地支等符号作为演绎工具，来推论气候变化规律及其对人体健康和疾病的影响。
《黄帝内经》中多处记载运气的变化影响着肛肠疾病的发生发展，如《素问·气交变大论》曰：“岁木太过，风气流行……肠鸣腹支满，上应岁星”。因运气太过引起肠鸣腹胀。不同年份、时刻的运气对于肛肠疾病的影响也不同，例如《素问·气交变大论》记载：“岁土太过，雨湿流行……民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤，上应镇星”“上临太阳，则雨冰雪，霜不时降……病反腹满肠鸣，溏泄食不化”。
岁土太过则腹痛为主，上临太阳则腹满肠鸣，各不相同。同一运气，不同强弱引发疾病的临床表现也不同，“甚则……病腹满溏泄肠鸣，反下甚而太溪绝者死不治，上应岁星。”
同一阶段的运气也可以相互转化，正如《灵枢·论疾诊尺》论述：“春伤于风，夏生飧泄肠澼”。运气的变化规律时刻影响着疾病的变化与转归，把握运气辨证时机是诊治肛肠疾病的重要环节。
2、脏腑传变
中医学认为脏腑密切相关，各脏腑之间功能上相互促进，病理上可传变影响。《黄帝内经》中记载了肛肠疾病的脏病传腑、腑病传脏，脏腑之间互相传变的多种情况。
正如《素问·大奇论》曰：“脾脉外鼓，沉为肠澼，久自已。肝脉小缓为肠澼，易治。肾脉小搏沉，为肠澼下血，血温身热者死。心肝亦下血，二脏同病者可治，其脉小沉涩为肠澼，其身热者死，热见七日死。”肝、心、脾、肾疾病皆可传变肠病，脾病及肠则自愈较快，肝病及肠则易治，肾病及肠则大便下血，心病及肠则身热难愈。脏腑虚实寒热也可波及大小肠，例如《素问·脏气法时论》记载“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，《素问·气厥论》记载：“肺移寒于肾……水气客于大肠，疾行则鸣濯濯如囊裹浆，水之病也……肾移热于脾，传为虚，肠澼死，不可治……膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口麋。小肠移热于大肠，为虑瘕，为沉，大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。”脾病之虚则腹满肠鸣，肺脾膀胱热胜则肠鸣、肠腹不通、癥瘕积聚。
《灵枢·小针解》曰：“其精气上注于肺，浊溜于肠胃。”生理状态下清气归于肺，浊气下沉肠胃。当脏腑气机不利能造成肠腹变生他病，《灵枢·平人绝谷》曰：“胃满则肠虚”。胃气壅塞中焦，不能下通于肠。《灵枢·胀论》云：“六腑胀，胃胀者……大便难；大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化；小肠胀者，少腹䐜胀，引腰而痛”。因清阳不得流通，肠胃之传化失度，浊壅不行。《素问·咳论》云：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失”。肺气宣发失司、心气不足则大小肠为之患病。
此外，其他脏腑功能异常可直接传变于肠，《灵枢·本脏》曰：“脾下则下归于大肠，下加于大肠，则脏苦受邪”。《灵枢·本脏》云：“肺应皮。皮厚者，大肠厚，皮薄者，大肠薄；皮缓，腹里大者，大肠大而长；皮急者，大肠急而短；皮滑者，大肠直；皮肉不相离者，大肠结。心应脉，皮厚者，脉厚，脉厚者，小肠厚；皮薄者，脉薄，脉薄者，小肠薄；皮缓者，脉缓，脉缓者，小肠大而长；皮薄而脉冲小者，小肠小而短。诸阳经脉皆多纡屈者，小肠结”。描述了其他脏腑功能状态、病理变化直接传于肠，变于肠。
依脏腑传变规律，可以预测肠病的发生发展，如《灵枢·病传》记载：“病先发于肾，三日而之膂膀胱……三日而之小肠，三日不已，死……病先发于膀胱，五日而之肾，一日而之小肠，一日而之心，二日不已，死。”脏腑传变是他脏他腑对于肠病的影响，通过传变后肠病的临床表现可以辨证推断脏腑病机。
3、经络辨证
经络遍布全身，内连脏腑外络肢节。大小肠归属手阳明、手太阳，与全身脏腑气血密切相关，经络辨证是肠病辨证的重要思路。
《内经》中记载有外邪通过经络传变于肠病，如《素问·皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃”。另如《素问·缪刺论》曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃”。经脉不利可致肠中生疾，如《素问·厥论》云：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者……发肠痈不可治，惊者死”。“少阳厥逆，机关不利……发肠痈不可治，惊者死。”
经脉盛衰对于各种肠病的发生，有着直接的关系，盛衰的状态对应不同的肠病临床症状。正如《素问·至真要大论》载：“厥阴之胜……肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白，甚则呕吐，膈咽不通”“阳明在泉，客胜则清气动下，少腹坚满而数便泻；主胜则腰重腹痛，少腹生寒，下为溏，则寒厥于肠”。
络脉、别络的病变也波及肠腹，正如《灵枢·经脉》记载：“足太阴之别……其别者，入络肠胃，厥气上逆则霍乱，实则肠中切痛；虚则鼓胀”。足太阴脾经络脉入肠胃，脾经气机上逆时肠腹失调，发生泄泻、肠中气胀。
《素问·生气通天论》也载有“筋脉横解，肠澼为痔”，脉络血管纵弛不收则发展为肛管静脉曲张型痔疮。肠病的经脉辨证不局限于手阳明、手太阳本经，也不局限于表里的手太阴、手少阴经脉，与其他经脉及其络脉、别络都有密切关系。
4、内外因辨证
内外因辨证是《黄帝内经》中重要的辨证思路，是古人重视天人相应的朴素辨证思维。内外因的辨证分析贯穿于《黄帝内经》各个篇章，对于肛肠疾病也不例外。
例如《素问·生气通天论》曰：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。
《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。饮食积滞导致肠腹气机不利，发展为痔。再如《灵枢·百病始生》云：“其著于肠胃之募原也，痛而外连于缓筋，饱食则安，饥则痛”。饥饱失调都会引起肠脏不安。
肠腹虽居于下焦，风寒热邪气仍可内传于肠。如《素问·风论》曰：“久风入中，则为肠风飧泄”。《灵枢·九宫八风》云：“风从西北方来，名曰折风，其伤人也，内舍于小肠”。风为百病之长，无孔不入，穿肠入内，引发肠鸣腹泻。寒主收引，客于肠腹不移，引发疼痛。《素问·举痛论》载：“寒气客于肠胃……寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”
《灵枢·水胀》云：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内者，恶气乃起，瘜肉乃生。”热炼精液，“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”
《灵枢·师传》曰“肠中热，则出黄如糜”，《灵枢·热病》曰“热病……寒热痔。热病，体重，肠中热”。内因饮食，外受寒热，皆可引痛于肠。
《灵枢·上膈》曰：“喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中。流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。”
《素问·太阴阳明论》曰：“故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠。”
正如《灵枢·小针解》云：“言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃”。肠薄气弱，易受到内食饥饱、寒热外邪的侵扰。内外病因的辨别，以及内外因素的复杂存在对于辨别肠病来说，至关重要。
5、气血辨证
小肠多血少气，大肠多气多血，气血的多寡直接影响着肛肠疾病的病理状态。如《灵枢·根结》言：“血气竭枯，肠胃慑辟，皮肤薄者，毛腠夭膲，予之死期”。
气血枯竭肠腹不容，功能失调。再如《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”，气不足固摄失司则大便溏薄。
当气血过盛时，也会伤及肠道《灵枢·四时气》载有“气盛则厥逆，上冲肠胃”。气血多少的迥异，直接关联着肛肠疾病的虚实状态，准确的辨证是治疗取效的关键。
6、阴阳辨证
阴阳为疾病之本，阴阳辨证是肛肠疾病最基础辨证要素。阴阳失调则肠腹气血逆乱，变生多病，《素问·阴阳别论》记载“阴搏阳别谓之有子，阴阳虚肠澼死”，如《灵枢·五邪》记载“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”。
阴阳平衡则脏腑安定，《灵枢·根结》载：“满而补之，则阴阳四溢，肠胃充郭”。辨证不忘阴阳，阴阳为病之根本，把握阴阳平衡辨证才能安和脏腑。
7、其他
《黄帝内经》中还记载了很多其他辨证。例如《灵枢·厥病》中肠腹虫瘕蛟，“肠中有虫瘕及蛟，皆不可取以小针。”再如《灵枢·淫邪发梦》淫邪导致的气机逆乱“厥气客于……客于大肠，则梦田野；客于小肠，则梦聚邑冲衢”，以及其他原因引发的厥逆，《灵枢·癫狂病》曰“厥逆腹胀满，肠鸣”。
还有秽浊之邪结伏肠道，阻滞气血运行，秽浊与气血搏结，《素问·腹中论》云：“病名伏梁，此风根也。其气溢于大肠而着于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也。”
《黄帝内经》中有大量对于肛肠疾患的记载，有大小肠的解剖、肠病的治疗内容，对于肛肠疾病的辨证有较多的论述。
从五运六气、脏腑传变、经络、内外因、阴阳、气血等方面提供了肛肠疾病的辨证思路，并详细阐述了不同辨证角度下的临床分析，从临床表现来推演病机，通过辨证来指导治疗。多角度的辨证，为临床提供了理论支持和基础。
［基金项目］ 国家自然科学基金项目（编号：81503500）
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2019年第6期。
责任编辑：吴素芹
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